A negativa acontece quando o cliente solicita a cobertura para um procedimento ou tratamento médico e a empresa gestora do plano do de saúde nega, por qualquer motivo que seja. Normalmente, a negativa ocorre por conta de algum aspecto contratual, como a não previsão para o atendimento daquele procedimento ou tratamento em específico. Mais adiante, iremos tratar especificamente de algumas hipóteses em que a negativa pode ocorrer e o que a legislação e os tribunais dizem sobre o assunto.

Conforme visto acima, é possível que o plano de saúde restrinja a cobertura a algumas enfermidades, desde que haja previsão contratual expressa e em destaque. Pode ocorrer, no entanto, que o contratante venha a ter a cobertura para um procedimento médico negada mesmo que a doença esteja no âmbito do contrato. Ou seja, o plano de saúde oferece a cobertura para aquela enfermidade em questão, mas nega o tratamento. Vejamos o exemplo de um paciente que tem um contrato de plano de saúde que prevê a cobertura do tratamento para o câncer. E o seu médico solicita um exame de alta complexidade para verificar a evolução ou estagnação do tumor, e o plano de saúde nega alegando que não há previsão contratual para este tipo de procedimento. A recusa de tratamento, neste caso, é ilegal, devendo o plano de saúde custear o diagnóstico.

A negativa de um exame médico é algo de extrema gravidade. O paciente se vê desamparado, sofrendo com sintomas de alguma doença e, muitas vezes, sem condições financeiras de arcar com as despesas. O primeiro passo é buscar o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde, que irá verificar a situação do caso concreto e traçar quais as melhores estratégias para a situação e para que o cliente possa ter o seu direito garantido e venha a realizar o exame com o custeio do plano de saúde. Basicamente, há duas opções para o consumidor nesses casos. A primeira é efetuar o pagamento do exame com recursos próprios, e depois buscar judicialmente o ressarcimento. Isto se torna inviável, muitas vezes, a depender da situação financeira da pessoa, tendo em vista que o gasto com o procedimento pode representar comprometimento de sua subsistência. A outra opção é ingressar judicialmente pedindo que o juiz determine uma tutela de urgência, obrigando o plano de saúde a disponibilizar os recursos para a realização do exame. A decisão sobre a adoção de uma ou outra medida sempre deve ser discutida com o médico para determinar qual a urgência do exame, e também com o advogado especializado, que terá a capacidade de verificar qual o procedimento mais adequado.

Ao receber a negativa da prestação de atendimento do plano de saúde, é direito do beneficiário solicitar essa comunicação por escrito. O documento deverá ter uma linguagem clara e que não abra espaço para dúvidas, e indicar o porquê da negativa de acordo com o contrato que foi assinado. Ou seja, a cláusula do contrato que sustenta a posição da operadora de saúde deve estar presente no comunicado. Quando o beneficiário solicita esse documento, a empresa de saúde não pode se recusar a entregá-lo. Se isso acontecer, ela poderá ser multada pela ANS em R$30 mil. Além disso, nos casos em que a negativa for indevida, é possível tomar medidas cabíveis para que a empresa se responsabilize pelo que foi contratado. Entrar com um pedido contra a operadora de saúde é uma opção válida. No caso, pode-se pedir a realização de procedimentos, o reembolso de custos com o tratamento que foi negado e, ainda, uma compensação.